Samtykkeerklæring dataforordningen

I forbindelse med din behandling, vil der blive behandlet en række almindelige personlige oplysninger om dig. Retsgrundlaget for registreringen og behandlingen er, at disse almindelige personoplysninger er nødvendige for vores aftale om fodpleje, jf. artikel 6, stk. 1 (b) i EU’s persondataforordning.

Ved at underskrive denne erklæring giver jeg samtykke til, at Holluf Pile Fodpleje SE-nr. 37039608 opbevarer følgende oplysninger om mig, når jeg får en fodbehandling.

                                                Navn, adresse, telefonnummer og helbredsoplysninger

Klinikken har imidlertid også nogle gange brug for at behandle dit personnummer (CPR. Nr.) til brug for føring af patientjournal. Det være sig, hvis du får udvidet helbredstillæg fra din kommune.

Jeg kan til enhver tid rette kontakt til klinikken med anmodning om indsigt i de personoplysninger klinikken har om mig, gøre indsigelser mod behandlingen, kræve berigtigelse, sletning eller blokering af personoplysninger, der er urigtige, vildledende eller på lignende måde behandlet i strid med lovgivningen.

Jeg bekræfter ved min underskrift på denne erklæring, at jeg er indforstået med, at Holluf Pile Fodpleje behandler de nævnte personoplysninger om mig jf. ovenfor, og at personoplysningerne ikke videregives til tredjeparter. Ligeledes bekræfter jeg, at Holluf Pile Fodpleje, må sende mig en SMS med besked om en aftale, tidligst 2 dage før den bestilte tid.

Jeg er gjort opmærksom på, at jeg kan klage over behandlingen af mine personoplysninger til Datatilsynet, Borgergade 28, 5, 1300 København K, tlf. 33 19 32 00 eller e-mail: dt@datatilsynet.dk

Jeg er indforstået med, at det er frivilligt at underskrive denne samtykkeerklæring. Hvis jeg ikke underskriver erklæringen, kan dette umuliggøre din fortsatte behandling, da det medfør af at klinikken er lønsums-registreret har pligt til at føre patientjournal. Alternativt vil du blive opkrævet 25% moms for din behandling

Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke med den konsekvens, at klinikken skal slette mine oplysninger.

Navn (BLOKBOGSTAVER): _________________________________   CPR-nr.: ____________

Dato:  _____________     Underskrift: ____________________________________________

Lotte Hindsgaul Hansen, Holluf Pile Fodpleje 25. maj 2018,